(342) (342) 212-48-08 Написать нам: ztsperm@mail.ru
Опросный лист

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ (скачать в Word)

1. Личная информация

1.1. ФИО ___________________________________________________________________(как указано в загранпаспорте)

1.2. ФИО на родном языке _________________________________________________________ /не применимо ____

1.3. Использовали ли Вы когда-нибудь другие имена (девичья фамилия, профессиональный псевдоним, духовный сан и т.п.) Да _____Нет_____

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.3.1. Укажите все ФИО использованных ранее имен __________________________________________

1.4. Пол:               М ____    Ж ____  

1.5. Семейный статус:

  • женат/замужем
  • холост/незамужем
  • вдовец/вдова
  • разведен/разведена
  • живу отдельно

1.6. Дата рождения _____________________________________________________________________________

1.7. Город рождения ____________________________________________________________________________

1.8. Область рождения _____________________________________________________________________ /нет ___

1.9. Страна рождения ____________________________________________________________________________

1.10. Гражданство _______________________________________________________________________________

1.11. Были ли когда-либо у Вас гражданство отличное от указанного выше? Да ___  Нет ___ 

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.11.1. Укажите гражданство _____________________________________________________________

1.11.2. Имеете ли Вы паспорт страны, указанной выше, гражданином которой Вы являетесь? Да ___   Нет ___

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.11.2.1. Номер паспорта ___________________________________________________________

1.12. Номер гражданского паспорта _________________________________________________________ /нет ____ 

2. Контактная информация

Адрес проживания:

2.1. По прописке ______________________________________________________________________________________

2.2. Фактический ______________________________________________________________________________________

2.3. Телефоны:

2.8.1 Домашний ______________________________________________________________________________

2.8.2 Рабочий __________________________________________________________________________ /нет ____

2.8.3 Рабочий факс ______________________________________________________________________ /нет _____

2.8.4 Сотовый __________________________________________________________________________ /нет _____

2.9. Адрес электронной почты _______________________________________________________________ /нет ____

3. Цель поездки

3.1. Дата въезда в США ________________________________________________________________

3.2. Город прибытия ___________________________________________________________________

3.3. Дата выезда в США ________________________________________________________________

3.4. Город вылета _____________________________________________________________________

3.5. Предоставьте информацию о местах, которые Вы хотите посетить в США:

3.6. Город/Штат:______________________________________________________________________

3.7. Адрес, по которому Вы планируете остановиться в США:

_____________________________________________________________________________________

4. Информация о предыдущих поездках

4.1. Бывали ли Вы ранее в США? Да ____  Нет _____

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

4.1.1. Предоставьте информацию о последних 5 поездках в США:

Дата прибытия ____________________________________________________________

Срок пребывания __________________________________________________________

4.2.1. Информация о предыдущих визах в США:

Дата выдачи последней визы _______________________________________________________

Номер визы ___________________________________________________________ /не знаю ___

4.2. Проходили ли Вы процедуру сканирования 10 отпечатков пальцев? Да ___   Нет ____

4.3. Было ли Вам когда-либо отказано в американской визе или во въезде в США? Было ли когда-либо отозвано Ваше заявление на въезде в США? Да ____    Нет _____

Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________

5. Информация о членах семьи: родственники

5.1. ФИО отца ________________________________________________________________ /не знаю ____

5.2. Дата рождения ____________________________________________________________ /не знаю _____

5.3. Находится ли Ваш отец в США? Да ___   Нет _____

Если ответили «Да», то укажите статус:

               5.3.1. Статус пребывания отца:

  • Гражданин США
  • Законный постоянный житель США (LPR)
  • Неиммиграционная виза
  • Другое/Не знаю

5.4. ФИО матери _______________________________________________________________ /не знаю _____

5.5. Девичья фамилия матери ____________________________________________________ /не знаю _____

5.6. Дата рождения _____________________________________________________________ /не знаю _____

5.7. Находится ли Ваша мать в США? Да ____   Нет _____

Если ответили «Да», то укажите статус:

5.7.1. Статус пребывания матери:

  • Гражданин США
  • Законный постоянный житель США (LPR)
  • Неиммиграционная виза
  • Другое/Не знаю

5.8. Находится ли кто-либо из Ваших родственников (не учитывая родителей) в США? Да ____  Нет ____

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: Нет _____

Если ответили

5.7.1. Статус пребывания матери:

  • Гражданин США
  • Законный постоянный житель США (LPR)
  • Неиммиграционная виза
  • Другое/Не знаю

5.8. Находится ли кто-либо из Ваших родственников (не учитывая родителей) в США? Да ____  

Если ответили «

5.8.1. ФИО _______________________________________________________________________

5.8.2. Степень родства по отношению к Вам:

  • Супруг
  • Жених/Невеста
  • Ребенок
  • Брат/Сестра

5.8.3. Укажите статус Ваших родственников:

  • Статус пребывания отца:
  • Гражданин США
  • Законный постоянный житель США (LPR)
  • Неиммиграционная виза
  • Другое/Не знаю

5.9. Находится ли кто-либо еще из Ваших родственников в США? Да_____   Нет _____

6. Информация о членах семьи: Супруг/Супруга

(если Вы в разводе впишите информацию о бывшем/бывшей супруге)

6.1. ФИО (включая девичью) _______________________________________________________________

6.2. Дата рождения _______________________________________________________________________

6.3. Национальность ______________________________________________________________________

6.4. Место рождения:

6.4.1. Страна _____________________________________________________________________

6.4.2. Город ______________________________________________________________________

6.5. Адрес супруга/супруги:

  • Такой же, как по прописке
  • Такой же, как фактический
  • Я не знаю
  • Другой

Если ответили «Другой», то укажите адрес супруга/супруги:

                                    ______________________________________________________________________________

7. Информация о работе в настоящее время

7.1. Название компании-работодателя__________________________________________________________

7.2. Адрес компании-работодателя/учебного заведения:

__________________________________________________________________________________________________

7.3. Размер месячной зарплаты в местной валюте ____________________________________ /не знаю _____

7.4. Кратко опишите Ваши обязанности ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

8. Информация о предыдущих Работе/Учебе/Стажировках

Представьте информацию о Вашей работе за последние 5 лет:

8.1. Работали ли Вы ранее? Да ____  Нет  ______

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

8.1.1. Компания-работодатель ______________________________________________________________________

8.1.2. Фактический адрес работодателя: ______________________________________________________________

8.1.3. Телефон _______________________________________________________________

8.1.4. Название занимаемой должности __________________________________________

8.1.5. ФИО руководителя ______________________________________________________

8.1.6. Дата поступления в должность___________________Дата увольнения _____________________________

8.1.7. Опишите кратко свои обязанности ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

8.2. Проходили ли Вы обучение в каком-либо учебном заведении, кроме начальной школы? Да ____   Нет _____

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

Предоставьте следующую информацию о все учебных заведениях, в которых Вы проходили обучение (кроме начальной школы)

8.2.1. Наименование учебного заведения __________________________________________________

8.2.2. Адрес __________________________________________________________________________

8.2.3. Дата поступления в учебное заведение ___________________ Дата окончания обучения ________________

9. Дополнительная информация о Работе/Учебе/Стажировках (только для мужчин в возрасте 16-45 лет)

9.1. Совершали ли Вы поездки в другие страны в течении последних 5 лет? Да ____  Нет _____

Если ответили «Да», то предоставьте список стран которые Вы посетили ________________________________________________________________________________________

9.2. Принадлежали ли Вы или когда-либо сотрудничали или работали в какой-либо профессиональной, общественной или благотворительной организации? Да ____  Нет ______

Если ответили «Да», то предоставьте список названий организаций

________________________________________________________________________________________

9.3. Обладаете ли Вы какими-либо специальными знаниями, навыками или опытом работы в области вооружения, взрывчатых веществ или в ядерной, биологической или химической областях? Да ____  Нет _____

Если ответили «Да», то поясните

________________________________________________________________________________________

9.4. Проходили ли Вы службу в армии? Да _____   Нет _____

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

9.4.1. Страна, в которой Вы проходили службу _____________________________________________

9.4.2. Род войск ________________________________________________________________________

  Назад   Наверх