|
Опросный лист
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ (скачать в Word) 1. Личная информация1.1. ФИО ___________________________________________________________________(как указано в загранпаспорте) 1.2. ФИО на родном языке _________________________________________________________ /не применимо ____ 1.3. Использовали ли Вы когда-нибудь другие имена (девичья фамилия, профессиональный псевдоним, духовный сан и т.п.) Да _____Нет_____ Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: 1.3.1. Укажите все ФИО использованных ранее имен __________________________________________ 1.4. Пол: М ____ Ж ____ 1.5. Семейный статус:
1.6. Дата рождения _____________________________________________________________________________ 1.7. Город рождения ____________________________________________________________________________ 1.8. Область рождения _____________________________________________________________________ /нет ___ 1.9. Страна рождения ____________________________________________________________________________ 1.10. Гражданство _______________________________________________________________________________ 1.11. Были ли когда-либо у Вас гражданство отличное от указанного выше? Да ___ Нет ___ Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: 1.11.1. Укажите гражданство _____________________________________________________________ 1.11.2. Имеете ли Вы паспорт страны, указанной выше, гражданином которой Вы являетесь? Да ___ Нет ___ Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: 1.11.2.1. Номер паспорта ___________________________________________________________ 1.12. Номер гражданского паспорта _________________________________________________________ /нет ____ 2. Контактная информация Адрес проживания: 2.1. По прописке ______________________________________________________________________________________ 2.2. Фактический ______________________________________________________________________________________ 2.3. Телефоны: 2.8.1 Домашний ______________________________________________________________________________ 2.8.2 Рабочий __________________________________________________________________________ /нет ____ 2.8.3 Рабочий факс ______________________________________________________________________ /нет _____ 2.8.4 Сотовый __________________________________________________________________________ /нет _____ 2.9. Адрес электронной почты _______________________________________________________________ /нет ____ 3. Цель поездки3.1. Дата въезда в США ________________________________________________________________ 3.2. Город прибытия ___________________________________________________________________ 3.3. Дата выезда в США ________________________________________________________________ 3.4. Город вылета _____________________________________________________________________ 3.5. Предоставьте информацию о местах, которые Вы хотите посетить в США: 3.6. Город/Штат:______________________________________________________________________ 3.7. Адрес, по которому Вы планируете остановиться в США: _____________________________________________________________________________________ 4. Информация о предыдущих поездках4.1. Бывали ли Вы ранее в США? Да ____ Нет _____ Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: 4.1.1. Предоставьте информацию о последних 5 поездках в США: Дата прибытия ____________________________________________________________ Срок пребывания __________________________________________________________ 4.2.1. Информация о предыдущих визах в США: Дата выдачи последней визы _______________________________________________________ Номер визы ___________________________________________________________ /не знаю ___ 4.2. Проходили ли Вы процедуру сканирования 10 отпечатков пальцев? Да ___ Нет ____ 4.3. Было ли Вам когда-либо отказано в американской визе или во въезде в США? Было ли когда-либо отозвано Ваше заявление на въезде в США? Да ____ Нет _____ Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________ 5. Информация о членах семьи: родственники5.1. ФИО отца ________________________________________________________________ /не знаю ____ 5.2. Дата рождения ____________________________________________________________ /не знаю _____ 5.3. Находится ли Ваш отец в США? Да ___ Нет _____ Если ответили «Да», то укажите статус: 5.3.1. Статус пребывания отца:
5.4. ФИО матери _______________________________________________________________ /не знаю _____ 5.5. Девичья фамилия матери ____________________________________________________ /не знаю _____ 5.6. Дата рождения _____________________________________________________________ /не знаю _____ 5.7. Находится ли Ваша мать в США? Да ____ Нет _____ Если ответили «Да», то укажите статус: 5.7.1. Статус пребывания матери:
5.8. Находится ли кто-либо из Ваших родственников (не учитывая родителей) в США? Да ____ Нет ____ Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: Нет _____ Если ответили 5.7.1. Статус пребывания матери:
5.8. Находится ли кто-либо из Ваших родственников (не учитывая родителей) в США? Да ____ Если ответили « 5.8.1. ФИО _______________________________________________________________________ 5.8.2. Степень родства по отношению к Вам:
5.8.3. Укажите статус Ваших родственников:
5.9. Находится ли кто-либо еще из Ваших родственников в США? Да_____ Нет _____ 6. Информация о членах семьи: Супруг/Супруга(если Вы в разводе впишите информацию о бывшем/бывшей супруге) 6.1. ФИО (включая девичью) _______________________________________________________________ 6.2. Дата рождения _______________________________________________________________________ 6.3. Национальность ______________________________________________________________________ 6.4. Место рождения: 6.4.1. Страна _____________________________________________________________________ 6.4.2. Город ______________________________________________________________________ 6.5. Адрес супруга/супруги:
Если ответили «Другой», то укажите адрес супруга/супруги: ______________________________________________________________________________ 7. Информация о работе в настоящее время7.1. Название компании-работодателя__________________________________________________________ 7.2. Адрес компании-работодателя/учебного заведения: __________________________________________________________________________________________________ 7.3. Размер месячной зарплаты в местной валюте ____________________________________ /не знаю _____ 7.4. Кратко опишите Ваши обязанности ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 8. Информация о предыдущих Работе/Учебе/СтажировкахПредставьте информацию о Вашей работе за последние 5 лет: 8.1. Работали ли Вы ранее? Да ____ Нет ______ Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: 8.1.1. Компания-работодатель ______________________________________________________________________ 8.1.2. Фактический адрес работодателя: ______________________________________________________________ 8.1.3. Телефон _______________________________________________________________ 8.1.4. Название занимаемой должности __________________________________________ 8.1.5. ФИО руководителя ______________________________________________________ 8.1.6. Дата поступления в должность___________________Дата увольнения _____________________________ 8.1.7. Опишите кратко свои обязанности ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ 8.2. Проходили ли Вы обучение в каком-либо учебном заведении, кроме начальной школы? Да ____ Нет _____ Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: Предоставьте следующую информацию о все учебных заведениях, в которых Вы проходили обучение (кроме начальной школы) 8.2.1. Наименование учебного заведения __________________________________________________ 8.2.2. Адрес __________________________________________________________________________ 8.2.3. Дата поступления в учебное заведение ___________________ Дата окончания обучения ________________ 9. Дополнительная информация о Работе/Учебе/Стажировках (только для мужчин в возрасте 16-45 лет)9.1. Совершали ли Вы поездки в другие страны в течении последних 5 лет? Да ____ Нет _____ Если ответили «Да», то предоставьте список стран которые Вы посетили ________________________________________________________________________________________ 9.2. Принадлежали ли Вы или когда-либо сотрудничали или работали в какой-либо профессиональной, общественной или благотворительной организации? Да ____ Нет ______ Если ответили «Да», то предоставьте список названий организаций ________________________________________________________________________________________ 9.3. Обладаете ли Вы какими-либо специальными знаниями, навыками или опытом работы в области вооружения, взрывчатых веществ или в ядерной, биологической или химической областях? Да ____ Нет _____ Если ответили «Да», то поясните ________________________________________________________________________________________ 9.4. Проходили ли Вы службу в армии? Да _____ Нет _____ Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: 9.4.1. Страна, в которой Вы проходили службу _____________________________________________ 9.4.2. Род войск ________________________________________________________________________ |